Name der Klinik: ✲
PLZ: ✲
Ort: ✲
Straße und Hausnummer: ✲
Telefon: ✲
E-Mail:
Einverständnis Eltern: ✲ liegt vor noch unentschlossen
Kontaktiert von: ✲ Eltern Klinikpersonal Familie/Freunde SF-Fotograf
Ansprechpartner: ✲
Name der Eltern: ✲
Geschlecht des Kindes: ✲ Mädchen Junge Zwillinge unbekannt
Name des Kindes: ✲
SSW: ✲
Kleidung vorhanden: ✲ ja nein
Diagnose: ✲
sichtbare Fehlbildungen: ✲
Termin: ✲ still geboren lebend geboren Geburt im Gange Einleitung im Gange in Wartestellung
Zusatzinformationen:
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